Fizjoterapia jest od wielu już lat niezbędnym elementem leczenia pacjentów z bardzo różnymi schorzeniami i dolegliwościami. Z różnorodnych środków które oferuje korzystają często pacjenci z bólem stawów czy kręgosłupa. Jest często niezbędnym elementem usprawniania pacjentów po urazach czy zabiegach operacyjnych. Z bogactwa zabiegów wykonywanych w ramach fizjoterapii korzystają pacjenci w każdym wieku – do małych dzieci po osoby wieku podeszłym i starszym.

Różnorodne problemy pacjentów, różnorodne środki wykorzystywane w fizjoterapii – aż nie sposób uciec od podstawowych pytań jakie często słyszymy w praktyce klinicznej: „Jaki zabieg jest najskuteczniejszy?” oraz „Czy na moje schorzenie ten zabieg mi pomoże?”. Pytania te ze strony pacjentów są jak najbardziej uzasadnione i zrozumiałe. W końcu każdy z nas chciałby żeby jego problem był rozwiązany w jak najbardziej skuteczny sposób. Często też potrzebujemy pewności że nasz problem zostanie rozwiązany skutecznie.

Fizjoterapeuci (a także inni pracownicy Ochrony Zdrowia) również zadają sobie podobne pytania: „Jak zwiększyć skuteczność terapii?”, czy „Jakie zabiegi i ich parametry będą najskuteczniejsze u tego pacjenta?”.

Odpowiedzi nie są proste i jednoznaczne. Nikt nie jest w sposób obiektywny i niepodważalny wskazać jaki jest najlepszy zabieg spośród całej gamy możliwości jakie daje fizjoterapia. Ale jest jedna rzecz, która w istotny sposób zwiększa skuteczność terapii. Dla każdego pacjenta, niezależnie od wieku i schorzenia. Niedroga, nie zajmująca wiele czasu – a jednak często niedoceniana.

To Diagnostyka Fizjoterapeutyczna (określana też jako funkcjonalna lub czynnościowa).

W tym artykule chciałbym przedstawić państwu czym jest Diagnostyka Fizjoterapeutyczna, czym różni się od diagnozy klinicznej oraz dlaczego jest tak istotna.  A także – dlaczego i w jaki sposób może poprawić skuteczność terapii u każdego pacjenta.

Czym jest Diagnostyka Fizjoterapeutyczna

            Diagnostyka fizjoterapeutyczna (lub czynnościowa) to wykonywane przez fizjoterapeutę badanie sposobu funkcjonowania ciała pacjenta. Ma za zadanie określić które z elementów (głównie układu ruchu wraz układem nerwowym i krążenia) nie pracują prawidłowo. Ocenia też w miarę możliwości które ze struktur naszego ciała powodują ból. Ale, co bardzo istotne – poszukuje odpowiedzi na pytanie co doprowadziło do sytuacji, w której jakaś część naszego ciała ten ból generuje.

Określa sposób funkcjonowania – czyli zakresy ruchów w poszczególnych stawach i segmentach kręgosłupa, elastyczność i siłę czy wytrzymałość mięśni, sprawność sterowania układem ruchu przez układ nerwowy – czyli sposób w jaki wykonujemy ruch. W razie potrzeby – w ograniczonym zakresie – ocenia też funkcjonowanie innych układów, takich jak choćby układ krążenia czy oddechowy.

Często określa też źródło bólu – czyli tkankę która generuje ból pod wpływem obciążeń.

Efektem takiego badania jest lista zaburzeń, zazwyczaj precyzyjnie określonych, które mogą być związane z dolegliwościami odczuwanymi przez pacjenta. Na tej podstawie fizjoterapeuta może stworzyć indywidualny, najbardziej skuteczny dla każdego z podopiecznych program terapii oraz monitorować jego efektywność.

Czym jest diagnoza kliniczna

            Diagnoza kliniczna (czasem zwana też diagnoza lekarską) to proces badania który ma na celu zidentyfikowanie lub wykluczenie chorób i istotnych patologii które mogą u pacjenta występować i być źródłem dolegliwości. Opiera się na badaniu klinicznym, którego częścią są badania obrazowe, badania biochemiczne (badanie krwi czy moczu) czy inne (takie jak EKG, badanie przepływów w naczyniach krwionośnych i tym podobne).

            Wykonywana jest przez lekarza – i tylko lekarz ma prawo i kompetencje do postawienia diagnozy klinicznej – czyli rozpoznania lekarskiego.

            Warto tu jednak zauważyć – że wynik badań obrazowych (rezonans magnetyczny, Tomograf komputerowy) czy badań krwi nie jest jednoznaczny z diagnozą!. Dopiero połączenia objawów, ich zmienności w czasie oraz badań dodatkowych pozwala na postawienie diagnozy klinicznej.

Diagnoza składa się z wywiadu, a także oceny ruchomości, siły, wzorców ruchowych i innych testów klinicznych. Ale wywiad sam w sobie już jest istotnym jej elementem.

Diagnoza kliniczna a diagnostyka fizjoterapeutyczna. Czy mogą się zastępować?

            Zanim przejdziemy do wyjaśnienia do czego służą oba rodzaje badania i jakie są między nimi różnice, odpowiedzmy na pytanie postawione w powyższym nagłówku.

            Diagnoza kliniczna i diagnostyka czynnościowa (fizjoterapeutyczna) nie mogą być traktowane jako zamienniki – jedna nie zastąpi drugiej. Mogą się jednak zdarzyć sytuacje, w których nie będą potrzebne obie z nich – w zależności od rodzaju dolegliwości i okresu rozwoju problemu pacjenta. Może być też tak że jedna z nich będzie istotniejsza do drugiej – ale nie mogą być traktowane jako zamienne.

            Jakie są więc między nimi różnice?

            Diagnostyka fizjoterapeutyczna koncentruje się na zaburzeniach w działaniu elementów naszego ciała – dysfunkcjach. Nie zawsze ma możliwość określić charakter obserwowanych zmian – ale dobrze radzi sobie oceną zaangażowanych tkanek oraz diagnozowaniem zaburzeń o podłożu mechanicznym i czynnościowym (zmiany przeciążeniowe różnego rodzaju, zaburzenia ruchu itp.). Innymi słowy – diagnostyka fizjoterapeutyczna koncentruje się na zmianach, na które ma wpływ poprzez narzędzia i metody stosowane w fizjoterapii (ćwiczenia, masaże, terapia manualna czy zabiegi fizykalne)

            Diagnoza kliniczna koncentruje się na wykrywaniu poważnych patologii, opisanych i sklasyfikowanych chorób, procesów patologicznych i zmian strukturalnych w tkankach. Często nie ma środków i możliwości aby koncentrować się na zaburzeniach mechanicznych, ocenie sposobu funkcjonowania – w przypadku gdy nie ma istotnych procesów patologicznych. W tym wypadku diagnoza lekarska w głównej mierze skupia się na patologiach i procesach chorobowych których leczenia wymaga środków takich jak farmakoterapia czy leczenie operacyjne (zabiegowe).

            Tak więc oba rodzaje badania maja inne metody badania, inne założenia i inne cele. Diagnoza kliniczna jest niezbędna w celu skutecznego wprowadzenia terapii farmakologicznej czy leczenia operacyjnego. Jest też często potrzebna w celu wykluczenia takiej konieczności.

Diagnostyka fizjoterapeutyczna jest niezbędna tam, gdzie wiodącym lub choćby istotnym sposobem leczenia będzie fizjoterapia – ćwiczenia, terapia manualna, masaże czy fizykoterapia.

W jaki sposób Diagnostyka Fizjoterapeutyczna poprawia jakość fizjoterapii?           

            I tutaj przechodzimy do sedna sprawy. Diagnoza kliniczna, czy też rozpoznanie lekarskie, nie jest wystarczające do w pełni efektywnego doboru i wykonania zabiegów fizjoterapeutycznych. Związane jest to z co najmniej trzema przyczynami.

1. Diagnoza kliniczna odnosi się często do problemów, na które fizjoterapia (a czasem i medycyna) ma niewielki wpływ. Przykładem może być tutaj Koksartroza – zmiana zwyrodnieniowa stawu biodrowego. Sama zmiana dotyczy chrząstki stawowej – a tej nie jesteśmy w stanie odbudować, a samo schorzenie jest postępujące. Co więcej, pacjenci z tym samym rozpoznaniem mogą mieć inne zaburzenia funkcjonowania – nie będące same w sobie chorobą.
2. Zabiegi fizjoterapeutyczne mogą w bardzo istotnym stopniu pomóc pacjentowi z rozpoznaniem koksartrozy – przynajmniej dopóki nie jest to skrajnie zaawansowana zmiana. Ale, ponieważ nie jesteśmy w stanie uzyskać regeneracji zniszczonej chrząstki, musimy zadziałać na inne problemy – związane z koksartrozą, ale nie będące same w sobie chorobą. Na przykład możemy zmniejszyć obciążenie dla stawów poprzez wzmocnienie osłabionych mięśni, przywrócenie prawidłowej długości mięśni czy naukę prawidłowego sposobu obciążania stawu. Jednak, żeby to zrobić, potrzebujemy precyzyjnych informacji które mięśnie są osłabione (i jaka jest ich aktualna wydolność), które mięśnie bądź inne tkanki są zbyt napięte, a także jakie są nieprawidłowości we wzorcach ruchowych pacjenta. Tych informacji nie dostarczy nam rozpoznanie – a właśnie Diagnostyka Fizjoterapeutyczna.
3. Zarówno odczuwanie bólu przez pacjenta, jak i lokalizacja miejsca podrażnienia potrafi być bardzo myląca. Sam ból często jest przeniesiony bądź promieniujący – i to zjawisko wcale nie dotyczy tylko kręgosłupa i ucisku na nerwy. Jeśli tak jest, wykonywanie zabiegów w miejscu bólu będzie nieskuteczne – bo jego źródło jest gdzie indziej. Podobnie jest z mechanizmem powstawania podrażnień. Znowu, stan zapalny czy przeciążenie na przykład stawu biodrowego może wynikać ze zmian zlokalizowanych gdzie indziej – na przykład w kręgosłupie albo stopie. Może wynikać zarówno z ograniczeń ruchomości, jak i ze słabości mięśni. Często skuteczniejszym jest celowane opracowanie tych odległych zmian, nie samego przeciążonego miejsca. 

Czy to znaczy że Diagnostyka Fizjoterapeutyczna jest lepsza niż diagnoza lekarska? Ogólnie rzecz biorąc – zdecydowanie nie!. Po prostu odpowiada na inne pytania. Pytania, na których odpowiedź jest bardziej potrzebna fizjoterapeucie, mniej lekarzowi. Pytania związane bardziej bezpośrednio z możliwościami jakie ma fizjoterapeuta. W końcu, pytaniami, na które fizjoterapeuta musi mieć odpowiedzi żeby mógł zaadresować zarówna całe zabiegi, jak i ich specyficzne parametry do konkretnych zaburzeń – spośród tych na jakie ma wpływ. Dlaczego – ponieważ duża część technik i ćwiczeń stosowanych w fizjoterapii jest specyficzna – to znaczy określone zabiegi lub ich parametry działają na określone zaburzenia – i w określonym celu. Błędny ich dobór sprawi, że nie będą działały w sposób prawidłowy.

Ciekawostka na koniec. Dobrze dobrane zabiegi terapeutyczne uważa się za skuteczne na tyle, że uzyskanie efektu terapii zgodnego z oczekiwaniami uznawane jest za potwierdzenie dobrze przeprowadzonej diagnostyki fizjoterapeutycznej. W przypadku braku spodziewanych efektów – należy zweryfikować najpierw diagnozę czynnościową, czasem również kliniczną - a dopiero potem zmieniać zabiegi.

Podsumowanie

            Niezależnie od rodzaju schorzenia czy problemu ze zdrowiem – w tym artykule chcielibyśmy zachęcić państwa do tego aby zwiększyć zainteresowanie diagnozą. Zarówno lekarską – kliniczną, jak i czynnościową – przeprowadzaną przez fizjoterapeutów. Obie te formy badania powinny się uzupełniać żeby można było prowadzić terapię w jak najefektywniejszy sposób. Czas i środki poświęcone na dobrą diagnozę to realne oszczędności czasu i środków poświęconych na terapię – a także poprawa jej efektów.

W końcu ciężko jest cokolwiek naprawić, jeśli nie wiadomo dokładnie co się zepsuło, prawda?

 

Dr Michał Dylewski

Fizjoterapeuta

Klinika Uzdrowiskowa „Pod Tężniami” im. Jana Pawła II w Ciechocinku